Dr Andres Fernandez, Dr Lorenzo Perez, Dr ricardo Borda
MALARIA Y EMBARAZO
1) VISION GENERAL
Antecedentes
Fisiopatología
Etiología
Epidemiologia
Pronostico
Educación al paciente
2) PRESENTACION
Anamnesis
Examen físico
Clasificación
3)DIAGNOSTICO
Consideraciones diagnósticas
Diagnósticos diferenciales
4) ESTUDIO
Estudios de laboratorio
5)TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
6)SEGUIMIENTO 7)REFERENCIAS
VISION GENERAL
Antecedentes
El paludismo o malaria, es la enfermedad infecciosa tropical más frecuente del mundo, produciendo 2.700.000 muertes anuales[1]. Aproximadamente cada año, 50 millones de mujeres que viven en áreas endémicas son gestantes[2], de las cuales se calcula que la mitad de gestaciones se producen en África. Como consecuencia, 10.000 mujeres y 200.000 niños mueren por la adquisición de malaria durante el embarazo. La malaria en el ser humano, es producida por un protozoo del género Plasmodium, que a su vez puede ser de cuatro tipos[3]: – Plasmodium falcíparum: es el más frecuente y agresivo, su periodo de incubación es de 12 días. – Plasmodium vivax: pueden presentar formas quiescentes, con un periodo de incubación de 14 días. – Plasmodium ovale: también tienen fase quiescente, con una incubación de 14 días. – Plasmodium malariae: es el menos agresivo porque infecta sólo a hematíes viejos. Periodo de incubación de 14 días. El Plasmodium vive como parásito en las glándulas salivares de la hembra del mosquito Anopheles[4]. Sin el mosquito, que actúa como vector del parásito, la transmisión al ser humanono sería posible. Las mujeres embarazadas, atraen el doble de mosquitos que aquéllas que no lo están[5].
Fisiopatología
Las mujeres embarazadas son más susceptibles a padecer malaria, sobre todo durante la primera y segunda gestación. Esta susceptibilidad se debe a una combinación entre los cambios inmunológicos y hormonales que suceden durante el mismo, sumado a la afinidad que presentan los eritrocitos por la placenta.
Es así como los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervelloso[6], donde la densidad es mayor que en sangre periférica. La fase parasitaria que se encuentra en la placenta es trofozoíto y esquizonte, el cual no se encuentran en ningún otro lugar del organismo en sangre periférica. En el espacio intervelloso se localizan gran número de monocitos. Dado que el parásito consume la hemoglobina de los hematíes que ha infectado, se libera a ese espacio el pigmento de la malaria por excelencia: la hemozoína; además se producen depósitos de fibrina en el mismo lugar.
El grado de afectación placentaria se puede clasificar en los siguientes grupos:
- No infectada: cuando no existen parásitos ni hemozoína.
- Aguda: cuando se observan parásitos pero no pigmento.
- Crónica: Es una fase activa, al igual que la aguda, donde se encuentran parásitos y pigmento.
- Pasada: hay pigmento pero no parásitos.
Existe una relación entre los hallazgos histológicos en la placenta y el peso al nacer, pues se produce menor peso al nacer, mayor tasa de anemia y menores niveles de Hb, una infección crónica que una aguda, pero la infección aguda, produce mayor riesgo de parto pretérmino.
En casos de infecciones submicroscópicas, no hay mayor riesgo de bajo peso ni de disminución de Hb2.
En cuanto al mecanismo de acción, el Plasmodium falcíparum infecta a los eritrocitos que poseen una gran afinidad por la placenta. El eritrocito infectado se sitúa en el espacio intervelloso uniéndose a un receptor: condroitín sulfato A (CSA), que se encuentra en el sincitiotrofoblasto y que funciona como inmovilizador irreversible de hormonas, citoquinas y otras moléculas.
Los eritrocitos infectados que se unen a estos receptores CSA, no tienen la característica del resto de eritrocitos infectados del organismo, no se aglutinan en la placenta. Más concretamente, el hematíe se fija al CSA a través de un antígeno variante de membrana (VSA) que se expresa en la membrana de eritrocitos infectados por el parásito. Para identificar ese VSA se usaron variantes antigénicos que participan en otros fenómenos de adhesión.
El más usado fue el PfEMP19, y una variante de él, el VSA2CSA2, codificado por un gen de conservación interclonal, lo que explica que sea idéntico en zonas geográficas diferentes. Además, es contra este mismo Ag contra el que se producen IgG que median una inmunidad propia de la gestación. Éste VSA sólo se produce en los eritrocitos infectados que están en la placenta, de forma que se genera inmunidad específica del embarazo, y parece lógico pensar que las características de la malaria son diferentes en las gestantes que en las no gestantes. [1] Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI. The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Public Health Group. Comment in: Nature. 2005 Sep 8;437(7056):E3; discussion E4-5 [2] Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, Leke RF, Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis 2007;7(2):105-17. [3] Schwarz NG, Adegnika AA, Breitling LP, Gabor J, Agnandji ST, Newman RD, Lell B, Issifou S, Yazdanbakhsh M, Luty AJ, Kremsner PG, Grobusch MP. Clin Infect Dis 2008;47(8):1017-25. [4] Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Dan L. Enfermedades infecciosas: infección por protozoarios. En: Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Capítulo 203 [5] Orton L, Garner P. Fármacos para el tratamiento del paludismo no complicado en mujeres embarazadas. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. [6] Fried M, Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondroitin sulfate A in the human placenta. Science 1996; 272(5267):1502-4. Figura 1.
Ciclo de malaria en gestantes (En: Smith J, Deitsche K. 2004. Pregnancy – associated Malaria and the Prospects for Syndrome specific Antimalaria Vaccines. JEM. 200(9):1093-1097)
Esto explica que en mujeres que viven en zonas de alta endemia, al quedar en embarazo por primera vez, su susceptibilidad frente a la malaria reaparezca. Por eso la gravedad de la enfermedad es mayor en estas primigestantes2. Estos anticuerpos se asocian a mayor peso al nacer[1]. Este hecho se observó por primera vez cuando se vio que la IgG del suero de multíparas inhibía la adhesión del eritrocito infectado al CSA. Sin embargo, el suero de primíparas y de hombres, no lo hacía. Además el suero de gestantes de un lugar geográfico era también protector en mujeres de otro lugar completamente distinto, de ahí que se considere que es un antígeno conservado.
Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir de la semana 20 en primigestantes, y mucho antes y más rápido en multíparas. Por esta misma razón, las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo, porque han tenido menos tiempo para desarrollar inmunidad, no sólo para la malaria, sino para cualquier otro antígeno. La edad se considera un factor de riesgo independiente. [1] Staalsoe T, Shulman CE, Bulmer JN, Kawuondo K, Marsh K, Hviid L. Variant surface antigen-specific IgG and protection against clinical consequences of pregnancy-associated Plasmodium falciparum malaria. Lancet 2004;363 (9405):283-9. Anticuerpos protectores de malaria en el embarazo
Las crisis de malaria son menos frecuentes y menos graves en los primeros seis meses de vida por el paso de IgG por la placenta3. La inmunidad generada durante la gestación es muy potente. A mayor tasa de IgG contra el VSA, menor tasa de parto pretérmino, mayor peso al nacer y menor grado de anemia2. Sin embargo, las IgG producidas a partir de los antígenos de membrana de eritrocitos que no se localizan en la placenta, no disminuyen el riesgo de bajo peso ni de parto pretérmino. Cambios inmunológicos en la placenta se asocian a un mal resultado gestacional. Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por restricción del crecimiento fetal como por parto pretérmino2. La infección crónica hace aumentar los niveles de IL-10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible en plasma, por lo que el número de progenitores eritroides cae y esto desemboca en parto pretérmino.
Una placenta infectada por malaria, presenta eritrocitos infectados adheridos a las vellosidades, degradación del tejido sincitial, aumento de brotes de tejido sincitial en forma de nódulos, fenómenos de neovascularización y más raramente destrucción de villi[1]. La malaria placentaria en zonas de transmisión estable, tiene una prevalencia media del 26% y un 46% de mujeres con malaria placentaria presentan a su vez parasitemia2. La malaria asociada al embarazo, compromete la circulación placentaria, de forma que se altera la implantación del trofoblasto y se produce remodelación de las arterias uterinas, en un proceso similar al que ocurre durante la preeclampsia. Además, la acumulación de eritrocitos infectados y los depósitos de fibrina, disminuyen el flujo placentario de forma mecánica. Todo esto altera el transporte de nutrientes a través de la placenta2.
Figura 2.
Mecanismo de infección del eritrocito
(EN: Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, Leke RF, Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis. 2007;7(2):105-17)
[1] Mukhtar MY, Lesi FE, Iroha EU, Egri-Okwaji MT, Mafe AG. Congenital malaria among in born babies at a tertiary centre in Lagos, Nigeria. J Trop Pediatr 2006;52(1):19-23.
La susceptibilidad materna persiste durante todo el puerperio, a pesar de que los niveles de parasitemia disminuyen drásticamente a los dos días del parto. Se desconoce la relación existente entre los parásitos que causan malaria durante el embarazo y durante el puerperio. Ningún estudio ha demostrado relación entre malaria placentaria y malnutrición fetal[1]. Malaria placentaria y complicaciones en el niño.
La infección del cordón es frecuente, pero es raro que aparezca clínica en el neonato, ya que la IgG anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y protege al feto. La infección fetal puede ser adquirida de forma antenatal por microtransfusión a través de la placenta, lo que estimula a las células B y T para producir una respuesta frente a la malaria2.
Además, la malaria, induce producción de células T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el cordón, y esto aumenta los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN gamma. Si la madre está inmunosuprimida, la malaria podría presentarse de forma congénita, como una enfermedad severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto. Actualmente, la incidencia de malaria congénita es de un 8-33%[2].
Etiología
La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causada por protozoarios del género Plasmodium; cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falcíparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del género Anopheles que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoítos, forma infectante del parásito. La transmisión también puede ocurrir ocasionalmente por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional así como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas[3]
El ciclo se inicia con la picadura de la hembra Anopheles al hombre, con objeto de alimentarse de su sangre. Al mismo tiempo que succiona la sangre, el insecto inocula a través de su saliva el parásito en fase de esporozoíto en el torrente sanguíneo.
Éste circula por la sangre materna hasta alcanzar las células hepáticas, donde se amplifica mediante un proceso denominado esquizogonia/merogonia, dando lugar a una nueva forma de parásito, el merozoíto, que es el único capaz de dañar a los hematíes. Es importante saber que una pequeña parte de merozoítos se quedan en fase quiescente dentro de los hepatocitos, durante semanas o meses, y esto puede dar lugar a las recidivas propias de la infección por Plasmodium vivax y ovale[4]. [1] Adebami OJ, Owa JA, Oyedeji GA, Oyelami OA, Omoniyi-Esan GO. Associations between placental and cord blood malaria infection and fetal malnutrition in an area of malaria holoendemicity. Am J Trop Med Hyg 2007;77(2): 209-13. [2] Chedraui Meter, MD, MSC. Malaria in pregnancy. Last literature review for version 16.2. mayo 31, 2008. [3] Kreier. JP. Malaria. Academic Press. New York, 1980. [4] Robert l. Goldenberg, MD, Cortney Thompson: The infectious origins of stillbirth, Ajog Reviews, ala, received for publication November 25, 2002.
Los merozoítos, son liberados a la sangre e invaden a los eritrocitos, transformándose trofozoítos. Los hematíes infectados, presentan alteraciones en su membrana, y tienden a adherirse a otros hematíes sanos, iniciando así la formación de rosetas, típicas de la infección palúdica. Cada 48-72 horas, éstos se multiplican entre 6 y 20 veces, y cuando su número alcanza 50 parásitos por microlitro de sangre, aparecen los síntomas. Al cabo de esas 48 horas, el trofozoíto ha consumido toda la hemoglobina del hematíe, y se hace tan grande que lo ocupa por completo. Esta nueva fase se llama esquizonte y desemboca en la rotura del eritrocito con la consecuente liberación de múltiples merozoítos hijos al torrente sanguíneo.
Todos estos ciclos de reproducción son asexuados, pero una parte de parásitos realizan ciclos sexuados y generan gametocitos, tanto masculinos como femeninos. Estos gametocitos son succionados por el Anopheles cuando se alimenta, cerrando así el ciclo en el ser humano.
Figura 3.
Proceso de patogénesis de la malaria en gestantes (En: Schofield L, Grau GE. Immunological processes in malaria pathogenesis. Nat Rev Immunol. 2005; 5(9): 722-35) En el mosquito, los gametocitos pasan al tracto gastrointestinal del mosquito, y a nivel del intestino medio, se unen dando lugar al cigoto. El cigoto se incluye en la capa media del intestino, como ovoquiste, y ahí se multiplican asexuadamente hasta que esta capa se rompe, y libera los parásitos en forma de esporozoítos, que viajan a través de la hemolinfa hasta alcanzar la glándula salival del mosquitos, desde donde serán inoculados de nuevo al hombre a través de su picadura12.
Dependiendo del subtipo del Plasmodium, la distribución geográfica es:
- Plasmodium falcíparum: este es el más frecuente y agresivo, tiene un periodo de incubación de aproximadamente 12 días. Se distribuyen en África, Nueva Guinea, Haití.
- Plasmodium vivax: su incubación es alrededor de 14 días, este se puede presentar con formas quiescentes. Se distribuye en América Central e India.
- Plasmodium malariae: este tiene un periodo de incubación mayor, es de 30 días, se considera que es el menos agresivo, esto podría explicarse por que afecta a hematíes viejos. Se distribuye en África subsahariana y sudeste asiático.
- Plasmodium ovale: la incubación también es de 14 días aproximadamente y al igual que el anterior presenta formas quiescentes. Es raro encontrar en África.
Según el índice de parasitemia, se puede clasificar la geografía mundial en:
– Áreas Hipoendémicas: en ellas, menos de un 10% de la población se ve afectada.
- Áreas Mesoendémicas: entre un 11 y un 50% de afectación.
- Áreas Hiperendémicas: las cifras alcanzan entre un 51 y un 75%.
- Áreas Holoendémicas: más de un 75%.
En ellas, un ser humano puede ser picado por un mosquito más de una vez al día. Es típica la presencia de parásitos en sangre periférica sin síntomas, y se asocia a anemia crónica y secuestro placentario. En las áreas hiper y holoendémicas, la mortalidad infantil y en jóvenes es muy alta, pero los adultos suelen ser asintomáticos. Estas personas están siendo infectadas continuamente, por eso estas zonas son consideradas de transmisión estable, generando inmunidad específica. En las áreas de hipo o mesoendémia, no se llega a adquirir inmunidad. Por ello, la mortalidad en jóvenes es baja, pero las infecciones son siempre sintomáticas, incluso en adultos. Son las llamadas áreas de transmisión inestable12. Figura 5. Distribución Mundial de la Malaria
(EN: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Malaria_2010.png)
De acuerdo con el World Malaria Report 2011, había 216 millones de casos de malaria y un estimado de 655 000 muertes en 2010. Las tasas de mortalidad por malaria se han reducido en más del 25% a nivel mundial desde el año 2000, y en un 33% en la Región de África. La mayoría de las muertes ocurren entre los niños que viven en África, donde un niño muere cada minuto por malaria y la enfermedad es responsable de aproximadamente el 22% de las muertes infantiles[1].
Para Colombia, hasta la semana epidemiológica 8 de 2012 se han notificado al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud 7598 casos de malaria, de los cuales 6137 (80,8%) correspondieron a P vivax, 1382 (18,2%) a P falciparum, 78 (1,0%) a la asociación y 1 (0,01%) a P malariae. De malaria complicada se han notificado 51 casos. De las 2206 mujeres en edad fértil (entre 10 y 54 años) que desarrollaron un cuadro de malaria, en el 5,35% de ellas se reportó que estaban embarazadas.
Por departamento de procedencia a la semana epidemiológica 8 del 2012, Antioquia ha notificado el 44,9% de los casos, seguido por Córdoba con 16,7% y Chocó con 14,3% de los casos. Estos tres departamentos agrupan el 75,9% de casos notificados en el país[2]
Figura 6. Distribución de casos de malaria según departamento de procedencia. Colombia, semana epidemiológica 8 de 2012
(En: https://new.paho.org/COL/index.php)
Complicaciones
Las complicaciones de la malaria pueden afectar a la madre, al feto y al recién nacido.
En la madre pueden presentarse las siguientes complicaciones:
- Anemia: es la responsable de la mayor mortalidad materna en países subdesarrollados, su asociación con la malaria es acentuada por la zona de resistencia y la paridad, observándose más en lugares con endemicidad alta,
con transmisión estable y en primigravidas[1]. La anemia severa (Hg < 7g/dL) se ha identificado como la mayor causa de muerte en la embarazada al relacionarse con alto riesgo de producir falla cardiaca y choque. La anemia moderada (Hb 7-10gr/dL) se asocia a deficiente capacidad de tolera las perdidas sanguíneas producidas durante el parto.
La patogénesis de la anemia por malaria gestacional se explica por:
Hemolisis secundaria a liberación de merozoítos
Cambios oxidativos en los ácidos grasos insaturados de la membrana del eritrocito, produciendo su rigidez y disminución de la deformabilidad provocando finalmente hemolisis
Disminución de la eritropoyesis en la medula ósea secundaria a la infección
Disminución de la respuesta medular a la eritropoyetina[2]
- Hipoglicemia: Es siete veces más frecuente en la gestante malárica en comparación con la mujer no embarazada, con sintomatología inespecífica que incluye: vértigo, visión borrosa, frialdad en las extremidades e hipotensión; en casos severos se presentan convulsiones, debiendo hacerse el diagnostico diferencial con malaria cerebral y eclampsia.
La patogénesis se explica por:
Aumento en la función de las células beta del páncreas, que incrementa la secreción de insulina
Durante la infección por Plasmodium, la producción del factor de necrosis tumoral (FNT) disminuye la gluconeogenesis hepática y disminuye la concentración de lipoproteinlipasa aumentando por este mecanismo la producción de insulina
La infección malárica al parecer estimula la liberación de insulina para compensar los requerimientos de glucosa por parte del parasito[3]
- Malaria cerebral: síndrome neurológico multifactorial en el que se produce: secuestro de hematíes parasitados en la microvasculatura cerebral, presencia de leucocitos, inflamación, apoptosis, plaquetas, secreción de citoquinas y fracaso angiogénico[4]. El secuestro de hematíes parasitados en la microvasculatura cerebral produce isquemia, hemorragia pericapilar y desarrollo progresivo de edema cerebral
Las manifestaciones clínicas son alteración de la conciencia, psicosis orgánica, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y raramente hemiparesias o parálisis y movimientos anormales. - Malaria congénita:Todo tipo de malaria puede ser transmitido de forma congénita, pero más en los casos de infección por vivax o falcíparum. Para ello tiene que existir malaria placentaria (criterio necesario pero no suficiente). Es [1]Carter R, Mendis K. Evolutionary and histrical aspects of the burlen of malaria. Clinical microbiology riviews, oct 2002, 564-594. [2] Piñeros JG, Blairs S. Malaria y embarazo. Infecto 2002,6(3):168-176. [3] Menéndez C. Malaria during pregnancy: a priority area of malaria research and control. Parasitol today:11(5):178-83. [4] Arma A. high – level cerebeller expresión of citokines and adhesión molecules in fatal paediatric, cerebral malaria. Annals J Trop Med Parasito. 2005,99(7):629-647. más frecuente la infección placentaria que la del cordón. En mujeres no inmunes, las tasa de infección congénita pueden alcanzar hasta un 10%. En estos casos, los síntomas suelen aparecer a las 2-8 semanas, y es difícil saber si la infección ha sido adquirida durante el embarazo o en el puerperio. Se explica por el paso del parásito a través de la barrera placentaria durante el embarazo o trabajo de parto, su frecuencia es 0.3 – 3.6% en hijos de mujeres con malaria gestacional residentes en áreas de alta endemicidad y un 10% en áreas de baja endemicidad[1].
- Hemorragia postparto: aumenta hasta un 50%.
- Mayor riesgo de eclampsia y preeclampsia.
- Mortalidad materna: la mayoría de las muertes se producen en adolescentes primíparas, y casi siempre se deben a anemia severa (es frecuente también la afectación hepática). Se pueden correlacionar los niveles de parasitemia en sangre periférica y en la placenta: puede haber muchos eritrocitos infectados en placenta y ninguno en sangre periférica. En el feto y recién nacido pueden presentarse las siguientes complicaciones:
- Aborto: puede ser causado por la hiperpirexia cuando la malaria se presenta en el primer trimestre porque se producirán prostaglandinas en exceso, sucediendo esto en gestantes que residen en zonas de baja endemicidad y baja o inestable transmisión, el aborto se produciría por una disminución del aporte de oxígeno a través de la barrea placentaria18.
- Natimuertos: complicación de gestantes que residen en áreas de baja endemicidad y baja o inestable transmisión por los mismos mecanismos que producen el aborto18. - Prematuridad: Se debe a alteraciones mediadas por la producción de citoquinas. Las mujeres infectadas generan altos niveles de TNFalfa en el espacio intervelloso (y existe una correlación con la concentración de eritrocitos infectados). Si además la mujer es portadora del polimorfismo TNF-2 en la región promotora del gen, el riesgo de prematuridad aumenta considerablemente[2].
- Bajo peso al nacer: Se debe a restricción del crecimiento fetal y prematuridad. Se da por igual en zonas de transmisión estable e inestable. Se correlaciona sobretodo con el grado de parasitosis de la placenta y el correspondiente infiltrado inflamatorio: la infección de la placenta lleva a un engrosamiento por depósitos de fibrina, que hacen disminuir el transporte de oxígeno y nutrientes, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario[3].
[1] Orozco R, Malaria congénita, Tópicos de infectologia. Universidad de Antioquia. 1997. [2] Menendez C, Flenning A, Alonso P. Malaria related anemia. Parasitology today. 200;16(11):469-476. [3] Payá RC. Paludismo y gestación. Ginecología y obstetricia clínica. 2004;5(4):204-210.
Pronostico
Además de las manifestaciones clínicas ya descritas, las embarazadas presentan un riesgo sobreañadido de abortos, mortalidad, parto prematuro e insuficiencia ponderal fetal. Tienen asimismo, más probabilidades de sufrir malaria cerebral y otras formas graves de la enfermedad; su mortalidad es entre dos y diez veces más elevada que la de las pacientes no embarazadas. Por último, están particularmente expuestas a la Hipoglicemia y al edema pulmonar agudo. Las embarazadas parcialmente inmunes, en especial si son primerizas, están predispuestas a sufrir una anemia grave; en cambio, otras complicaciones son raras. La malaria por P. falciparumprovoca a menudo contracciones uterinas y puede dar lugar a partos prematuros o abortos. La frecuencia y la intensidad de las contracciones están en relación con la altura de la fiebre. El sufrimiento fetal es frecuente, pero rara vez se diagnostica. Las formas graves de la enfermedad entran a un mal pronóstico para el feto22.
Educación al paciente
La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20%. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause muertes. La educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más probable22.
PRESENTACION
a. Anamnesis
• Historia de episodio malárico anterior
• Fiebre actual o reciente (durante los últimos treinta días)
• Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa
• Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias (náuseas, vómito), artralgias
• Anemia
• Esplenomegalia
• Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falcíparum[1]
[1] Ministerio de la protección social. Guía de atención de la malaria, En: Guías de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la salud pública. 2004.
Examen físico
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza. Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema nervioso central y coma. La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días[1].
Clasificación
Clasificación de las infecciones producidas por las especies de Plasmodium23:|| || P. vivax
P. falciparum
P. malarie
Ciclo esquizogónico de los hematíes
48 horas
48 horas(irregular)
72 horas
Duración de la crisis febril(en horas)
8 a 12
16 a 36
8 a 10
Duración de la infección(en años)
2 a 3
1 a 2
3 a 50
Duración del ciclo preeritrocítico
6 a 8 días
5 a 7 días
12 a 16 días
Gravedad del ataque primario
Benigno
Grave en los no inmunes
Benigno
Lapsos entre recurrencias
Largos
Cortos
Muy largos
Parasitemia (promedio mm3)
20 000
20 000 a 500 000
6 000
Periodo de incubación
12 a 17 días
9 a 14 días
18 a 40 días
Periodo prepatente
11 a 23 días
9 a 10 días
15 a 16 días
Recurrencias
Medianas
Nulas o escasas
Abundantes
DIAGNOSTICO
Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico de la malaria se basa en criterios clínicos y es complementado por la detección del parásito en la sangre.
El método más sensible de diagnóstico es el hallazgo microscópico del parásito en el laboratorio y recientemente, pruebas de diagnóstico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas, que deben ser usadas como herramientas complementarias de diagnóstico en situaciones especiales.
[1] Rodríguez Ocaña E, Ballester Añón R, Perdiguero E, Medina Doménech RM, Molero Mesa J. (2003) La acción médico-social contra el paludismo en la España metropolitana y colonial del siglo XX. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
El diagnóstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de plasmodio presente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendida de sangre, con recuento parasitario[1]
Los plasmodio pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parásitos/ul de sangre[2]. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia[3].
La búsqueda del parásito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad. En las infecciones por P. falcíparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica, porque la esquizogonia se completa en los vasos capilares de órganos profundos. En las infecciones por P. vivax y P. malariae, en cambio, el desarrollo de las formas parasitarias asexuadas es continuo en la sangre periférica, después de haberse liberado los merozoítos del esquizonte maduro.
Las pruebas rápidas para diagnóstico de malaria también llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos (proteínas) específicas producidas por los parásitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o más especies de Plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL), sensibilidad que puede variar según el producto. La sensibilidad recomendada es de
95% para P. falcíparum[4],[5].
Las pruebas rápidas para el diagnóstico de malaria pueden fortalecer la atención del paciente con malaria y serán utilizadas en los siguientes escenarios:
• Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnóstico sea desbordada por las urgencias
• Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pública, como complementariedad del diagnóstico microscópico y ante la duda de una de las especies de Plasmodium observadas al microscopio, principalmente para el caso de P. falcíparum
En general: en regiones con población dispersa con problemas de malaria y en donde no se cuente con el diagnóstico microscópico, pero que se cuente con las condiciones necesarias para mantener las características ambientales sugeridas por el fabricante de las pruebas rápidas.
[1] Payne D. Use and limitations of light microscopy for diagnosing malaria at the primary health care level. Bulletin of the World Health Organization, 1988, 66: 621 - 626. [2] World Health Organization. Severe and complicated malaria. Second edition. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1990, 84 (Suppl. 2): 23 – 25. [3] Malaria diagnosis: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1988, 66: 575 - 594. [4] Organización Mundial de la Salud. El uso de pruebas rápidas en el diagnóstico de malaria. 2004. [5] Moody, A. Rapid Diagnostic Tests for Malaria Parasites. Clinical Microbiology Reviews, January 2002, 15, (1): 66 – 78
Otros métodos diagnósticos utilizados con fines de investigación son:
Reacción en cadena de la polimerasa, microscopia usando fluorocromos y detección de anticuerpos por serología[1],[2]. Exámenes complementarios de laboratorio
Son pruebas de apoyo para evaluar la gravedad de la infección y el pronóstico de las complicaciones específicas de la enfermedad: Cuadro hemático, glicemia, uroanálisis, BUN, creatinina, bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas, análisis de líquido cefalorraquídeo, pruebas de coagulación, RX tórax.
Diagnósticos diferenciales
Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geográficas endémicas, donde pudo estar expuesto durante días, semanas, meses o años. Éste es un punto fundamental en el diagnóstico y pronóstico. De igual modo, se debe averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusión sanguínea[3].
Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnóstico diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el país son: dengue, fiebre tifoidea y paratifoidea, influenza, meningitis, septicemia, hepatitis, leptospirosis, fiebres recurrentes, fiebres hemorrágicas, tifus, encefalitis víricas, leishmaniasis visceral, gastroenteritis y la tripanosomiasis.
ESTUDIO
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio de malaria se hacen en el laboratorio por la identificación de la especie de Plasmodium presente en la sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
[1] Berry, A. et al. Contribution of PCR-based methods to diagnosis and management of imported malaria. Med Trop (Mars). 2005; 65 (2): 176-83 [2] Kawamoto F. Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with light microscope and interference filters. Lancet, 1991, 337: 200 – 202. [3] Kreier. JP. Malaria. Academic Press. New York, 1980.
En los últimos cinco años se registró un incremento en la incidencia de la enfermedad, especialmente por Plasmodium falcíparum, entre otras razones debido al creciente problema de resistencia a los medicamentos antimaláricos[1]. Esta situación ha llevado al uso de terapias combinadas. En la actualidad, existe consenso en la recomendación que ningún antipalúdico sea
[1] Segura O. Terapia farmacológica antipalúdica en Colombia recomendaciones de consenso. Reunión sobre política de antimaláricos en Colombia 28–30 de septiembre de 2004. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Dirección General de Salud Pública. Grupo de Promoción y Prevención.
utilizado como monoterapia[1] y en el mantenimiento del actual esquema de manejo contra Plasmodium vivax[2], y la necesidad de continuar realizando estudios de eficacia y resistencia[3].
El tratamiento antimalárico persigue los siguientes objetivos:
1. La curación clínica del paciente: la eliminación de los síntomas y signos de la enfermedad, la prevención de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administración oportuna de medicamentos antimaláricos eficaces y seguros.
2. La curación radical de la infección malárica: curación clínica más la eliminación de todas las formas del Plasmodium en el organismo humano, evitando así las recaídas.
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, del número de parásitos y del estado inmunitario del huésped[4].
3. El control de la transmisión de la enfermedad, mediante la curación radical de la infección malárica, evitando así la infección de los vectores anofelinos. TRATAMIENTO PREVENTIVO INTERMITENTE TPI
Su objetivo es disminuir la exposición a malaria durante el embarazo.
La TPI reduce los casos de anemia prenatal grave, la parasitemia prenatal y las muertes perinatales. Se realizan dos dosis de TPI al menos cuatro semanas, empezando la primera dosis una vez que la madre siente los movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la teratogenicidad se reduce al mínimo. La TPI consiste en la administración de 2-3 dosis de fármacos antipalúdicos en todo el embarazo.
La combinación de elección es: Sulfadoxina-pirimetamina.
La detección de infecciones por malaria durante el embarazo, puede
ser difícil en zonas endémicas, donde la mayoría son asintomáticas[5].
[1] González IJ, Padilla JC, Giraldo LE, Saravia NG. Eficacia de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina en el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum en Nariño, Colombia, 1999-2002. Biomédica 2003; 23: 38-46. [2] Castillo CM, Osorio LE, Palma GI. Assessment of therapeutic response of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum to chloroquine in a malaria transmission free area in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2002; 97 (4): 559-562. [3] Soto J, Toledo J, Gutiérrez P, Luz M, Llinás M, Cedeño N, et al. Plasmodium vivax clinically resistant to chloroquine in Colombia. Am J Trop Med Hyg 2001; 65 (2): 90-93. [4] Health information for international travel, 1996-97. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine, 1997. [5] Greenwood B, Alonso P, ter Kuile FO, Hill J, Steketee RW. Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. Malaria in pregnancy: priorities for research. Lancet Infect Dis 2007;7(2):169-74.
FÁRMACOS ANTIMALARICOS[1]
– Antibióticos: Doxiciclina, Clindamicina, Tetraciclinas. Necesitan ser combinados con otro antipalúdico.
– 4 Aminoquinolinas: actúan rápidamente sobre los parásitos en fase intraeritrocitaria
- Cloroquina: Son fármacos generalmente seguros durante el embarazo. Aunque se han demostrado casos de ototoxicidad y retinopatía. Durante el embarazo se necesita mayor dosis del fármaco, ya que su aclaramiento es mayor.
La mayoría de los Plasmodium falcíparum son resistentes a ella. En zonas de no resistencia, son el tratamiento de elección.
- Hidroxicloroquina: Fármaco seguro durante el embarazo.
- Amodiaquina: estuvo en desuso por toxicidad (agranulocitosis), pero se reinició su empleo en combinación con derivados de artemisina. También se considera seguro, aunque no existen muchos estudios que lo confirmen.
Se considera débilmente mutagénico y genotóxico. Son seguros durante el segundo y tercer trimestre.
La Halofantrina produce embriotoxicidad y anomalías esqueléticas. La lumefantrina sola es embriotóxica, pero combinada con arteméter no.
– Quinina y quinidina: Son alcaloides derivados de una planta latinoamericana (la cincona). Es esquizontocida y gametocida. Tiene importantes efectos cardiovasculares. Atraviesa la barrera placentaria. Su principal reacción adversa, además de la exacerbación de hipoglucemias (sobre todo en mujeres gestantes), es el quinismo (acúfenos, cefalea, disminución de la agudeza visual)
- Antifolatos:
- Atovaquona-proguanil: hay poca experiencia con estos fármacos. No es considerada tóxica para el embrión.
- Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2.
– Artemisinas y derivados: Dihidroartemisina, Artesunato, Arteméter:
Son fármacos extraídos de la planta Artemisina Annual (medicina tradicional china). Estudios realizados en China hace años, decían que era embriotóxico y teratogénico en animales. Posteriormente, la Conferencia Internacional de Standards de Harmonización confirmó esta hipótesis: producía pérdida fetal, defectos cardíacos y esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para la madre. La ventana crítica de exposición era de los días 10 al 14 en ratas: la dehidroartemisina causa una reducción en el número de células rojas
[1] Lallao D, Shingadia D, Pasvol G, Chiodini P, Christopher J, Whitty N, et al. UK malaria treatment guidelines. Journal of infection; 2007 54(1): 111-121.
circulantes (en saco vitelino), que es dosis dependiente y que lleva a una disminución de la angiogénesis. Estas células aparecen el día 10 en las ratas. Los estudios en monos no han confirmado nada de esto, y en humanos tampoco. Extrapolando los datos, el periodo sensible en seres humanos, comprendería de la semana 2 a la 6.
Las artemisinas constituyen hoy día el tratamiento de elección para la infección
por Plasmodium falcíparum en el segundo y tercer trimestre de la gestación. En casos de malaria severa se puede emplear también en el primer trimestre. La combinación arteméter + lumefantrina es segura y efectiva contra la malaria multiresistente. La primaquina no debe ser administrada durante el embarazo por el riesgo de hemólisis materna y fetal.
Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
Malaria no complicada:
• Primer trimestre:
- Primer episodio: quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7 días, preferentemente con clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7 días.
- 2 o más episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina igual que el anterior o artesunato 2mg/kg por día durante 7 días con clindamicina.
• Segundo y tercer Trimestre: sea el episodio que sea, se recomienda artesunato + clindamicina igual que el anterior
- Prevención: TPI con sulfadoxina-pirimetamina en lugares donde todavía sean eficaces estos fármacos. Malaria Severa
Para mujeres en embarazo, la primera línea debe ser cloroquina para P. vivax y los esquemas de primera línea para malaria no complicada por P. falcíparum, según la procedencia de la paciente. Si existe evidencia de resistencia a la cloroquina se recomienda administrar quinina + clindamicina en el primer trimestre del embarazo. No administrar primaquina durante el primer trimestre del embarazo. Las infecciones por P. vivax se tratan según su esquema Tabla 1. Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la cloroquina
Malaria No Falcíparum
Fosfato de cloroquina: 10mg/ kg una vez al día durante dos días, seguida de 5mg/kg el tercer día. Para vivax resistente a cloroquina, se pueden usar amodiaquina, quinina o derivados de artemisina. La prevención se realiza con Fosfato de Cloroquina 600mg de inicio y seguida de 300mg por semana.
Se recomienda a mujeres gestantes que no viajen a zonas endémicas. En caso de que lo hagan, que sea preferiblemente una vez pasado el primer trimestre.
En caso de que decida hacerlo, el fármaco de elección es la Mefloquina (en áreas resistentes a cloroquina) Vacunas
Van dirigidas al producto del gen VAR responsable de la unión del Plasmodium falcíparum al CSA. Su seguridad durante el embarazo no está clara[1].
Seguimiento
Se trata del seguimiento clínico y parasitológico de los pacientes atendidos en los servicios de salud. En el contexto de la atención individual, este seguimiento tiene como objetivo garantizar el adecuado desenlace del cuadro clínico, pero además si se organiza como práctica sistemática en una red de sitios centinelas, puede constituir un complemento importante para los estudios TEC en términos de la vigilancia colectiva de este evento.
En general, donde sea posible se recomienda el seguimiento sistemático de los casos tratados, como una práctica rutinaria. Los pacientes son instruidos a regresar a la unidad de salud para controles clínicos y parasitológicos los días 3, 7 y 28 del tratamiento y en cada control se evalúa la temperatura corporal, la presencia de síntomas y se realiza una gota gruesa. Si en cualquiera de las visitas de seguimiento el paciente tiene fiebre (>37.5ºC) y se documenta la presencia de parasitemia, debe considerarse que el paciente tiene un falla terapéutica y se debe proceder a administrar el esquema terapéutico correspondiente[2]
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Dr Andres Fernandez, Dr Lorenzo Perez, Dr ricardo Borda
MALARIA Y EMBARAZO
1) VISION GENERAL
2) PRESENTACION
- Anamnesis
- Examen físico
- Clasificación
3)DIAGNOSTICO- Consideraciones diagnósticas
- Diagnósticos diferenciales
4) ESTUDIO- Estudios de laboratorio
5)TRATAMIENTO- Consideraciones generales
- Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
6)SEGUIMIENTO7)REFERENCIAS
- VISION GENERAL
- Antecedentes
El paludismo o malaria, es la enfermedad infecciosa tropical más frecuente del mundo, produciendo 2.700.000 muertes anuales[1]. Aproximadamente cada año, 50 millones de mujeres que viven en áreas endémicas son gestantes[2], de las cuales se calcula que la mitad de gestaciones se producen en África. Como consecuencia, 10.000 mujeres y 200.000 niños mueren por la adquisición de malaria durante el embarazo. La malaria en el ser humano, es producida por un protozoo del género Plasmodium, que a su vez puede ser de cuatro tipos[3]:– Plasmodium falcíparum: es el más frecuente y agresivo, su periodo de incubación es de 12 días.
– Plasmodium vivax: pueden presentar formas quiescentes, con un periodo de incubación de 14 días.
– Plasmodium ovale: también tienen fase quiescente, con una incubación de 14 días.
– Plasmodium malariae: es el menos agresivo porque infecta sólo a hematíes viejos. Periodo de incubación de 14 días.
El Plasmodium vive como parásito en las glándulas salivares de la hembra del mosquito Anopheles[4]. Sin el mosquito, que actúa como vector del parásito, la transmisión al ser humanono sería posible. Las mujeres embarazadas, atraen el doble de mosquitos que aquéllas que no lo están[5].
- Fisiopatología
Las mujeres embarazadas son más susceptibles a padecer malaria, sobre todo durante la primera y segunda gestación. Esta susceptibilidad se debe a una combinación entre los cambios inmunológicos y hormonales que suceden durante el mismo, sumado a la afinidad que presentan los eritrocitos por la placenta.Es así como los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervelloso[6], donde la densidad es mayor que en sangre periférica. La fase parasitaria que se encuentra en la placenta es trofozoíto y esquizonte, el cual no se encuentran en ningún otro lugar del organismo en sangre periférica. En el espacio
intervelloso se localizan gran número de monocitos. Dado que el parásito consume la hemoglobina de los hematíes que ha infectado, se libera a ese espacio el pigmento de la malaria por excelencia: la hemozoína; además se producen depósitos de fibrina en el mismo lugar.
El grado de afectación placentaria se puede clasificar en los siguientes grupos:
- No infectada: cuando no existen parásitos ni hemozoína.
- Aguda: cuando se observan parásitos pero no pigmento.
- Crónica: Es una fase activa, al igual que la aguda, donde se encuentran parásitos y pigmento.
- Pasada: hay pigmento pero no parásitos.
Existe una relación entre los hallazgos histológicos en la placenta y el peso al nacer, pues se produce menor peso al nacer, mayor tasa de anemia y menores niveles de Hb, una infección crónica que una aguda, pero la infección aguda, produce mayor riesgo de parto pretérmino.
En casos de infecciones submicroscópicas, no hay mayor riesgo de bajo peso ni de disminución de Hb2.
En cuanto al mecanismo de acción, el Plasmodium falcíparum infecta a los eritrocitos que poseen una gran afinidad por la placenta. El eritrocito infectado se sitúa en el espacio intervelloso uniéndose a un receptor: condroitín sulfato A (CSA), que se encuentra en el sincitiotrofoblasto y que funciona como inmovilizador irreversible de hormonas, citoquinas y otras moléculas.
Los eritrocitos infectados que se unen a estos receptores CSA, no tienen la característica del resto de eritrocitos infectados del organismo, no se aglutinan en la placenta. Más concretamente, el hematíe se fija al CSA a través de un antígeno variante de membrana (VSA) que se expresa en la membrana de eritrocitos infectados por el parásito. Para identificar ese VSA se usaron variantes antigénicos que participan en otros fenómenos de adhesión.
El más usado fue el PfEMP19, y una variante de él, el VSA2CSA2, codificado por un gen de conservación interclonal, lo que explica que sea idéntico en zonas geográficas diferentes. Además, es contra este mismo Ag contra el que se producen IgG que median una inmunidad propia de la gestación. Éste VSA sólo se produce en los eritrocitos infectados que están en la placenta, de forma que se genera inmunidad específica del embarazo, y parece lógico pensar que las características de la malaria son diferentes en las gestantes que en las no gestantes.
[1] Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI. The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Public Health Group. Comment in: Nature. 2005 Sep 8;437(7056):E3; discussion E4-5
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[4] Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Dan L. Enfermedades infecciosas: infección por protozoarios. En: Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Capítulo 203
[5] Orton L, Garner P. Fármacos para el tratamiento del paludismo no complicado en mujeres embarazadas. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
[6] Fried M, Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondroitin sulfate A in the human placenta. Science 1996; 272(5267):1502-4.
Figura 1.
(En: Smith J, Deitsche K. 2004. Pregnancy – associated Malaria and the Prospects for Syndrome specific Antimalaria Vaccines. JEM. 200(9):1093-1097)
Esto explica que en mujeres que viven en zonas de alta endemia, al quedar en embarazo por primera vez, su susceptibilidad frente a la malaria reaparezca. Por eso la gravedad de la enfermedad es mayor en estas primigestantes2.
Estos anticuerpos se asocian a mayor peso al nacer[1]. Este hecho se observó por primera vez cuando se vio que la IgG del suero de multíparas inhibía la adhesión del eritrocito infectado al CSA. Sin embargo, el suero de primíparas y de hombres, no lo hacía. Además el suero de gestantes de un lugar geográfico era también protector en mujeres de otro lugar completamente distinto, de ahí que se considere que es un antígeno conservado.
Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir de la semana 20 en primigestantes, y mucho antes y más rápido en multíparas. Por esta misma razón, las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo, porque han tenido menos tiempo para desarrollar inmunidad, no sólo para la malaria, sino para cualquier otro antígeno. La edad se considera un factor de riesgo independiente.
[1] Staalsoe T, Shulman CE, Bulmer JN, Kawuondo K, Marsh K, Hviid L. Variant surface antigen-specific IgG and protection against clinical consequences of pregnancy-associated Plasmodium falciparum malaria. Lancet 2004;363 (9405):283-9.
Anticuerpos protectores de malaria en el embarazo
Las crisis de malaria son menos frecuentes y menos graves en los primeros seis meses de vida por el paso de IgG por la placenta3. La inmunidad generada durante la gestación es muy potente. A mayor tasa de IgG contra el VSA, menor tasa de parto pretérmino, mayor peso al nacer y menor grado de anemia2. Sin embargo, las IgG producidas a partir de los antígenos de membrana de eritrocitos que no se localizan en la placenta, no disminuyen el riesgo de bajo peso ni de parto pretérmino. Cambios inmunológicos en la placenta se asocian a un mal resultado gestacional. Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por restricción del crecimiento fetal como por parto pretérmino2. La infección crónica hace aumentar los niveles de IL-10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible en plasma, por lo que el número de progenitores eritroides cae y esto desemboca en parto pretérmino.
Una placenta infectada por malaria, presenta eritrocitos infectados adheridos a las vellosidades, degradación del tejido sincitial, aumento de brotes de tejido sincitial en forma de nódulos, fenómenos de neovascularización y más raramente destrucción de villi[1]. La malaria placentaria en zonas de transmisión estable, tiene una prevalencia media del 26% y un 46% de mujeres con malaria placentaria presentan a su vez parasitemia2. La malaria asociada al embarazo, compromete la circulación placentaria, de forma que se altera la implantación del trofoblasto y se produce remodelación de las arterias uterinas, en un proceso similar al que ocurre durante la preeclampsia. Además, la acumulación de eritrocitos infectados y los depósitos de fibrina, disminuyen el flujo placentario de forma mecánica. Todo esto altera el transporte de nutrientes a través de la placenta2.
Figura 2.
(EN: Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, Leke RF, Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis. 2007;7(2):105-17)
[1] Mukhtar MY, Lesi FE, Iroha EU, Egri-Okwaji MT, Mafe AG. Congenital malaria among in born babies at a tertiary centre in Lagos, Nigeria. J Trop Pediatr 2006;52(1):19-23.
La susceptibilidad materna persiste durante todo el puerperio, a pesar de que los niveles de parasitemia disminuyen drásticamente a los dos días del parto. Se desconoce la relación existente entre los parásitos que causan malaria durante el embarazo y durante el puerperio. Ningún estudio ha demostrado relación entre malaria placentaria y malnutrición fetal[1].
Malaria placentaria y complicaciones en el niño.
La infección del cordón es frecuente, pero es raro que aparezca clínica en el neonato, ya que la IgG anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y protege al feto. La infección fetal puede ser adquirida de forma antenatal por microtransfusión a través de la placenta, lo que estimula a las células B y T para producir una respuesta frente a la malaria2.
Además, la malaria, induce producción de células T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el cordón, y esto aumenta los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN gamma. Si la madre está inmunosuprimida, la malaria podría presentarse de forma congénita, como una enfermedad severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto. Actualmente, la incidencia de malaria congénita es de un 8-33%[2].
- Etiología
La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causada por protozoarios del género Plasmodium; cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falcíparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del género Anopheles que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoítos, forma infectante del parásito. La transmisión también puede ocurrir ocasionalmente por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional así como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas[3]El ciclo se inicia con la picadura de la hembra Anopheles al hombre, con objeto de alimentarse de su sangre. Al mismo tiempo que succiona la sangre, el insecto inocula a través de su saliva el parásito en fase de esporozoíto en el torrente sanguíneo.
Éste circula por la sangre materna hasta alcanzar las células hepáticas, donde se amplifica mediante un proceso denominado esquizogonia/merogonia, dando lugar a una nueva forma de parásito, el merozoíto, que es el único capaz de dañar a los hematíes. Es importante saber que una pequeña parte de merozoítos se quedan en fase quiescente dentro de los hepatocitos, durante semanas o meses, y esto puede dar lugar a las recidivas propias de la infección por Plasmodium vivax y ovale[4].
[1] Adebami OJ, Owa JA, Oyedeji GA, Oyelami OA, Omoniyi-Esan GO. Associations between placental and cord blood malaria infection and fetal malnutrition in an area of malaria holoendemicity. Am J Trop Med Hyg 2007;77(2): 209-13.
[2] Chedraui Meter, MD, MSC. Malaria in pregnancy. Last literature review for version 16.2. mayo 31, 2008.
[3] Kreier. JP. Malaria. Academic Press. New York, 1980.
[4] Robert l. Goldenberg, MD, Cortney Thompson: The infectious origins of stillbirth, Ajog Reviews, ala, received for publication November 25, 2002.
Los merozoítos, son liberados a la sangre e invaden a los eritrocitos, transformándose trofozoítos. Los hematíes infectados, presentan alteraciones en su membrana, y tienden a adherirse a otros hematíes sanos, iniciando así la formación de rosetas, típicas de la infección palúdica. Cada 48-72 horas, éstos se multiplican entre 6 y 20 veces, y cuando su número alcanza 50 parásitos por microlitro de sangre, aparecen los síntomas. Al cabo de esas 48 horas, el trofozoíto ha consumido toda la hemoglobina del hematíe, y se hace tan grande que lo ocupa por completo. Esta nueva fase se llama esquizonte y desemboca en la rotura del eritrocito con la consecuente liberación de múltiples merozoítos hijos al torrente sanguíneo.
Todos estos ciclos de reproducción son asexuados, pero una parte de parásitos realizan ciclos sexuados y generan gametocitos, tanto masculinos como femeninos. Estos gametocitos son succionados por el Anopheles cuando se alimenta, cerrando así el ciclo en el ser humano.
Figura 3.
Proceso de patogénesis de la malaria en gestantes
(En: Schofield L, Grau GE. Immunological processes in malaria pathogenesis. Nat Rev Immunol. 2005; 5(9): 722-35)
En el mosquito, los gametocitos pasan al tracto gastrointestinal del mosquito, y a nivel del intestino medio, se unen dando lugar al cigoto. El cigoto se incluye en la capa media del intestino, como ovoquiste, y ahí se multiplican asexuadamente hasta que esta capa se rompe, y libera los parásitos en forma de esporozoítos, que viajan a través de la hemolinfa hasta alcanzar la glándula salival del mosquitos, desde donde serán inoculados de nuevo al hombre a través de su picadura12.
Figura 4.
Ciclo de contagio del mosquito
(En: http://cultivandocultivos.wordpress.com/2010/12/08/la-malaria-y-la-vacuna-altruista/)
- Epidemiologia
Dependiendo del subtipo del Plasmodium, la distribución geográfica es:- Plasmodium falcíparum: este es el más frecuente y agresivo, tiene un periodo de incubación de aproximadamente 12 días. Se distribuyen en África, Nueva Guinea, Haití.
- Plasmodium vivax: su incubación es alrededor de 14 días, este se puede presentar con formas quiescentes. Se distribuye en América Central e India.
- Plasmodium malariae: este tiene un periodo de incubación mayor, es de 30 días, se considera que es el menos agresivo, esto podría explicarse por que afecta a hematíes viejos. Se distribuye en África subsahariana y sudeste asiático.
- Plasmodium ovale: la incubación también es de 14 días aproximadamente y al igual que el anterior presenta formas quiescentes. Es raro encontrar en África.
Según el índice de parasitemia, se puede clasificar la geografía mundial en:
– Áreas Hipoendémicas: en ellas, menos de un 10% de la población se ve afectada.
- Áreas Mesoendémicas: entre un 11 y un 50% de afectación.
- Áreas Hiperendémicas: las cifras alcanzan entre un 51 y un 75%.
- Áreas Holoendémicas: más de un 75%.
En ellas, un ser humano puede ser picado por un mosquito más de una vez al día. Es típica la presencia de parásitos en sangre periférica sin síntomas, y se asocia a anemia crónica y secuestro placentario. En las áreas hiper y holoendémicas, la mortalidad infantil y en jóvenes es muy alta, pero los adultos suelen ser asintomáticos. Estas personas están siendo infectadas continuamente, por eso estas zonas son consideradas de transmisión estable, generando inmunidad específica. En las áreas de hipo o mesoendémia, no se llega a adquirir inmunidad. Por ello, la mortalidad en jóvenes es baja, pero las infecciones son siempre sintomáticas, incluso en adultos. Son las llamadas áreas de transmisión inestable12.
Figura 5.
Distribución Mundial de la Malaria
(EN: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Malaria_2010.png)
De acuerdo con el World Malaria Report 2011, había 216 millones de casos de malaria y un estimado de 655 000 muertes en 2010. Las tasas de mortalidad por malaria se han reducido en más del 25% a nivel mundial desde el año 2000, y en un 33% en la Región de África. La mayoría de las muertes ocurren entre los niños que viven en África, donde un niño muere cada minuto por malaria y la enfermedad es responsable de aproximadamente el 22% de las muertes infantiles[1].
Para Colombia, hasta la semana epidemiológica 8 de 2012 se han notificado al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud 7598 casos de malaria, de los cuales 6137 (80,8%) correspondieron a P vivax, 1382 (18,2%) a P falciparum, 78 (1,0%) a la asociación y 1 (0,01%) a P malariae. De malaria complicada se han notificado 51 casos. De las 2206 mujeres en edad fértil (entre 10 y 54 años) que desarrollaron un cuadro de malaria, en el 5,35% de ellas se reportó que estaban embarazadas.
Por departamento de procedencia a la semana epidemiológica 8 del 2012, Antioquia ha notificado el 44,9% de los casos, seguido por Córdoba con 16,7% y Chocó con 14,3% de los casos. Estos tres departamentos agrupan el 75,9% de casos notificados en el país[2]
Figura 6.
Distribución de casos de malaria según departamento de procedencia. Colombia, semana epidemiológica 8 de 2012
(En: https://new.paho.org/COL/index.php)
- Complicaciones
Las complicaciones de la malaria pueden afectar a la madre, al feto y al recién nacido.En la madre pueden presentarse las siguientes complicaciones:
- Anemia: es la responsable de la mayor mortalidad materna en países subdesarrollados, su asociación con la malaria es acentuada por la zona de resistencia y la paridad, observándose más en lugares con endemicidad alta,
[1] WHO. 2012. Malaria. Fact sheet No 94, December 2011. En: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/index.html
[2]INS. Boletin epidemiologico No. 10 de la malaria en Colombia. Semana epidemiológica 8 de 2012.
con transmisión estable y en primigravidas[1]. La anemia severa (Hg < 7g/dL) se ha identificado como la mayor causa de muerte en la embarazada al relacionarse con alto riesgo de producir falla cardiaca y choque. La anemia moderada (Hb 7-10gr/dL) se asocia a deficiente capacidad de tolera las perdidas sanguíneas producidas durante el parto.
La patogénesis de la anemia por malaria gestacional se explica por:
- Hemolisis secundaria a liberación de merozoítos
- Cambios oxidativos en los ácidos grasos insaturados de la membrana del eritrocito, produciendo su rigidez y disminución de la deformabilidad provocando finalmente hemolisis
- Disminución de la eritropoyesis en la medula ósea secundaria a la infección
- Disminución de la respuesta medular a la eritropoyetina[2]
- Hipoglicemia: Es siete veces más frecuente en la gestante malárica en comparación con la mujer no embarazada, con sintomatología inespecífica que incluye: vértigo, visión borrosa, frialdad en las extremidades e hipotensión; en casos severos se presentan convulsiones, debiendo hacerse el diagnostico diferencial con malaria cerebral y eclampsia.La patogénesis se explica por:
- Aumento en la función de las células beta del páncreas, que incrementa la secreción de insulina
- Durante la infección por Plasmodium, la producción del factor de necrosis tumoral (FNT) disminuye la gluconeogenesis hepática y disminuye la concentración de lipoproteinlipasa aumentando por este mecanismo la producción de insulina
- La infección malárica al parecer estimula la liberación de insulina para compensar los requerimientos de glucosa por parte del parasito[3]
- Malaria cerebral: síndrome neurológico multifactorial en el que se produce: secuestro de hematíes parasitados en la microvasculatura cerebral, presencia de leucocitos, inflamación, apoptosis, plaquetas, secreción de citoquinas y fracaso angiogénico[4]. El secuestro de hematíes parasitados en la microvasculatura cerebral produce isquemia, hemorragia pericapilar y desarrollo progresivo de edema cerebralLas manifestaciones clínicas son alteración de la conciencia, psicosis orgánica, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y raramente hemiparesias o parálisis y movimientos anormales.
- Malaria congénita: Todo tipo de malaria puede ser transmitido de forma congénita, pero más en los casos de infección por vivax o falcíparum. Para ello tiene que existir malaria placentaria (criterio necesario pero no suficiente). Es
[1]Carter R, Mendis K. Evolutionary and histrical aspects of the burlen of malaria. Clinical microbiology riviews, oct 2002, 564-594.
[2] Piñeros JG, Blairs S. Malaria y embarazo. Infecto 2002,6(3):168-176.
[3] Menéndez C. Malaria during pregnancy: a priority area of malaria research and control. Parasitol today:11(5):178-83.
[4] Arma A. high – level cerebeller expresión of citokines and adhesión molecules in fatal paediatric, cerebral malaria. Annals J Trop Med Parasito. 2005,99(7):629-647.
más frecuente la infección placentaria que la del cordón. En mujeres no inmunes, las tasa de infección congénita pueden alcanzar hasta un 10%. En estos casos, los síntomas suelen aparecer a las 2-8 semanas, y es difícil saber si la infección ha sido adquirida durante el embarazo o en el puerperio. Se explica por el paso del parásito a través de la barrera placentaria durante el embarazo o trabajo de parto, su frecuencia es 0.3 – 3.6% en hijos de mujeres con malaria gestacional residentes en áreas de alta endemicidad y un 10% en áreas de baja endemicidad[1].
- Hemorragia postparto: aumenta hasta un 50%.
- Mayor riesgo de eclampsia y preeclampsia.
- Mortalidad materna: la mayoría de las muertes se producen en adolescentes primíparas, y casi siempre se deben a anemia severa (es frecuente también la afectación hepática). Se pueden correlacionar los niveles de parasitemia en sangre periférica y en la placenta: puede haber muchos eritrocitos infectados en placenta y ninguno en sangre periférica.
En el feto y recién nacido pueden presentarse las siguientes complicaciones:
- Aborto: puede ser causado por la hiperpirexia cuando la malaria se presenta en el primer trimestre porque se producirán prostaglandinas en exceso, sucediendo esto en gestantes que residen en zonas de baja endemicidad y baja o inestable transmisión, el aborto se produciría por una disminución del aporte de oxígeno a través de la barrea placentaria18.
- Natimuertos: complicación de gestantes que residen en áreas de baja endemicidad y baja o inestable transmisión por los mismos mecanismos que producen el aborto18.
- Prematuridad: Se debe a alteraciones mediadas por la producción de citoquinas. Las mujeres infectadas generan altos niveles de TNFalfa en el espacio intervelloso (y existe una correlación con la concentración de eritrocitos infectados). Si además la mujer es portadora del polimorfismo TNF-2 en la región promotora del gen, el riesgo de prematuridad aumenta considerablemente[2].
- Bajo peso al nacer: Se debe a restricción del crecimiento fetal y prematuridad. Se da por igual en zonas de transmisión estable e inestable. Se correlaciona sobretodo con el grado de parasitosis de la placenta y el correspondiente infiltrado inflamatorio: la infección de la placenta lleva a un engrosamiento por depósitos de fibrina, que hacen disminuir el transporte de oxígeno y nutrientes, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario[3].
[1] Orozco R, Malaria congénita, Tópicos de infectologia. Universidad de Antioquia. 1997.
[2] Menendez C, Flenning A, Alonso P. Malaria related anemia. Parasitology today. 200;16(11):469-476.
[3] Payá RC. Paludismo y gestación. Ginecología y obstetricia clínica. 2004;5(4):204-210.
- Pronostico
Además de las manifestaciones clínicas ya descritas, las embarazadas presentan un riesgo sobreañadido de abortos, mortalidad, parto prematuro e insuficiencia ponderal fetal. Tienen asimismo, más probabilidades de sufrir malaria cerebral y otras formas graves de la enfermedad; su mortalidad es entre dos y diez veces más elevada que la de las pacientes no embarazadas. Por último, están particularmente expuestas a la Hipoglicemia y al edema pulmonar agudo.Las embarazadas parcialmente inmunes, en especial si son primerizas, están predispuestas a sufrir una anemia grave; en cambio, otras complicaciones son raras. La malaria por P. falciparum provoca a menudo contracciones uterinas y puede dar lugar a partos prematuros o abortos. La frecuencia y la intensidad de las contracciones están en relación con la altura de la fiebre. El sufrimiento fetal es frecuente, pero rara vez se diagnostica. Las formas graves de la enfermedad entran a un mal pronóstico para el feto22.
- Educación al paciente
La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20%. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause muertes. La educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más probable22.- PRESENTACION
a. Anamnesis• Historia de episodio malárico anterior
• Fiebre actual o reciente (durante los últimos treinta días)
• Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa
• Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias (náuseas, vómito), artralgias
• Anemia
• Esplenomegalia
• Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falcíparum[1]
[1] Ministerio de la protección social. Guía de atención de la malaria, En: Guías de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la salud pública. 2004.
- Examen físico
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza. Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema nervioso central y coma. La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días[1].- Clasificación
Clasificación de las infecciones producidas por las especies de Plasmodium23:|| || P. vivax- Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico de la malaria se basa en criterios clínicos y es complementado por la detección del parásito en la sangre.El método más sensible de diagnóstico es el hallazgo microscópico del parásito en el laboratorio y recientemente, pruebas de diagnóstico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas, que deben ser usadas como herramientas complementarias de diagnóstico en situaciones especiales.
[1] Rodríguez Ocaña E, Ballester Añón R, Perdiguero E, Medina Doménech RM, Molero Mesa J. (2003) La acción médico-social contra el paludismo en la España metropolitana y colonial del siglo XX. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
El diagnóstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de plasmodio presente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendida de sangre, con recuento parasitario[1]
Los plasmodio pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parásitos/ul de sangre[2]. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia[3].
La búsqueda del parásito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad. En las infecciones por P. falcíparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica, porque la esquizogonia se completa en los vasos capilares de órganos profundos. En las infecciones por P. vivax y P. malariae, en cambio, el desarrollo de las formas parasitarias asexuadas es continuo en la sangre periférica, después de haberse liberado los merozoítos del esquizonte maduro.
Las pruebas rápidas para diagnóstico de malaria también llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos (proteínas) específicas producidas por los parásitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o más especies de Plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL), sensibilidad que puede variar según el producto. La sensibilidad recomendada es de
95% para P. falcíparum[4],[5].
Las pruebas rápidas para el diagnóstico de malaria pueden fortalecer la atención del paciente con malaria y serán utilizadas en los siguientes escenarios:
• Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnóstico sea desbordada por las urgencias
• Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pública, como complementariedad del diagnóstico microscópico y ante la duda de una de las especies de Plasmodium observadas al microscopio, principalmente para el caso de P. falcíparum
En general: en regiones con población dispersa con problemas de malaria y en donde no se cuente con el diagnóstico microscópico, pero que se cuente con las condiciones necesarias para mantener las características ambientales sugeridas por el fabricante de las pruebas rápidas.
[1] Payne D. Use and limitations of light microscopy for diagnosing malaria at the primary health care level. Bulletin of the World Health Organization, 1988, 66: 621 - 626.
[2] World Health Organization. Severe and complicated malaria. Second edition. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1990, 84 (Suppl. 2): 23 – 25.
[3] Malaria diagnosis: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1988, 66: 575 - 594.
[4] Organización Mundial de la Salud. El uso de pruebas rápidas en el diagnóstico de malaria. 2004.
[5] Moody, A. Rapid Diagnostic Tests for Malaria Parasites. Clinical Microbiology Reviews, January 2002, 15, (1): 66 – 78
Otros métodos diagnósticos utilizados con fines de investigación son:
Reacción en cadena de la polimerasa, microscopia usando fluorocromos y detección de anticuerpos por serología[1],[2].
Exámenes complementarios de laboratorio
Son pruebas de apoyo para evaluar la gravedad de la infección y el pronóstico de las complicaciones específicas de la enfermedad: Cuadro hemático, glicemia, uroanálisis, BUN, creatinina, bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas, análisis de líquido cefalorraquídeo, pruebas de coagulación, RX tórax.
- Diagnósticos diferenciales
Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geográficas endémicas, donde pudo estar expuesto durante días, semanas, meses o años. Éste es un punto fundamental en el diagnóstico y pronóstico. De igual modo, se debe averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusión sanguínea[3].Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnóstico diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el país son: dengue, fiebre tifoidea y paratifoidea, influenza, meningitis, septicemia, hepatitis, leptospirosis, fiebres recurrentes, fiebres hemorrágicas, tifus, encefalitis víricas, leishmaniasis visceral, gastroenteritis y la tripanosomiasis.
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio de malaria se hacen en el laboratorio por la identificación de la especie de Plasmodium presente en la sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
[1] Berry, A. et al. Contribution of PCR-based methods to diagnosis and management of imported malaria. Med Trop (Mars). 2005; 65 (2): 176-83
[2] Kawamoto F. Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with light microscope and interference filters. Lancet, 1991, 337: 200 – 202.
[3] Kreier. JP. Malaria. Academic Press. New York, 1980.
Figura 7.
Pruebas rápidas disponibles en Colombia
En: (http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2011/myl119-10e.pdf)
En los últimos cinco años se registró un incremento en la incidencia de la enfermedad, especialmente por Plasmodium falcíparum, entre otras razones debido al creciente problema de resistencia a los medicamentos antimaláricos[1]. Esta situación ha llevado al uso de terapias combinadas. En la actualidad, existe consenso en la recomendación que ningún antipalúdico sea
[1] Segura O. Terapia farmacológica antipalúdica en Colombia recomendaciones de consenso. Reunión sobre política de antimaláricos en Colombia 28–30 de septiembre de 2004. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Dirección General de Salud Pública. Grupo de Promoción y Prevención.
utilizado como monoterapia[1] y en el mantenimiento del actual esquema de manejo contra Plasmodium vivax[2], y la necesidad de continuar realizando estudios de eficacia y resistencia[3].
El tratamiento antimalárico persigue los siguientes objetivos:
1. La curación clínica del paciente: la eliminación de los síntomas y signos de la enfermedad, la prevención de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administración oportuna de medicamentos antimaláricos eficaces y seguros.
2. La curación radical de la infección malárica: curación clínica más la eliminación de todas las formas del Plasmodium en el organismo humano, evitando así las recaídas.
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, del número de parásitos y del estado inmunitario del huésped[4].
3. El control de la transmisión de la enfermedad, mediante la curación radical de la infección malárica, evitando así la infección de los vectores anofelinos.
TRATAMIENTO PREVENTIVO INTERMITENTE TPI
Su objetivo es disminuir la exposición a malaria durante el embarazo.
La TPI reduce los casos de anemia prenatal grave, la parasitemia prenatal y las muertes perinatales. Se realizan dos dosis de TPI al menos cuatro semanas, empezando la primera dosis una vez que la madre siente los movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la teratogenicidad se reduce al mínimo. La TPI consiste en la administración de 2-3 dosis de fármacos antipalúdicos en todo el embarazo.
La combinación de elección es: Sulfadoxina-pirimetamina.
La detección de infecciones por malaria durante el embarazo, puede
ser difícil en zonas endémicas, donde la mayoría son asintomáticas[5].
[1] González IJ, Padilla JC, Giraldo LE, Saravia NG. Eficacia de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina en el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum en Nariño, Colombia, 1999-2002. Biomédica 2003; 23: 38-46.
[2] Castillo CM, Osorio LE, Palma GI. Assessment of therapeutic response of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum to chloroquine in a malaria transmission free area in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2002; 97 (4): 559-562.
[3] Soto J, Toledo J, Gutiérrez P, Luz M, Llinás M, Cedeño N, et al. Plasmodium vivax clinically resistant to chloroquine in Colombia. Am J Trop Med Hyg 2001; 65 (2): 90-93.
[4] Health information for international travel, 1996-97. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine, 1997.
[5] Greenwood B, Alonso P, ter Kuile FO, Hill J, Steketee RW. Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. Malaria in pregnancy: priorities for research. Lancet Infect Dis 2007;7(2):169-74.
FÁRMACOS ANTIMALARICOS[1]
– Antibióticos: Doxiciclina, Clindamicina, Tetraciclinas. Necesitan ser combinados con otro antipalúdico.
– 4 Aminoquinolinas: actúan rápidamente sobre los parásitos en fase intraeritrocitaria
- Cloroquina: Son fármacos generalmente seguros durante el embarazo. Aunque se han demostrado casos de ototoxicidad y retinopatía. Durante el embarazo se necesita mayor dosis del fármaco, ya que su aclaramiento es mayor.
La mayoría de los Plasmodium falcíparum son resistentes a ella. En zonas de no resistencia, son el tratamiento de elección.
- Hidroxicloroquina: Fármaco seguro durante el embarazo.
- Amodiaquina: estuvo en desuso por toxicidad (agranulocitosis), pero se reinició su empleo en combinación con derivados de artemisina. También se considera seguro, aunque no existen muchos estudios que lo confirmen.
Se considera débilmente mutagénico y genotóxico. Son seguros durante el segundo y tercer trimestre.
La Halofantrina produce embriotoxicidad y anomalías esqueléticas. La lumefantrina sola es embriotóxica, pero combinada con arteméter no.
– Quinina y quinidina: Son alcaloides derivados de una planta latinoamericana (la cincona). Es esquizontocida y gametocida. Tiene importantes efectos cardiovasculares. Atraviesa la barrera placentaria. Su principal reacción adversa, además de la exacerbación de hipoglucemias (sobre todo en mujeres gestantes), es el quinismo (acúfenos, cefalea, disminución de la agudeza visual)
- Antifolatos:
- Atovaquona-proguanil: hay poca experiencia con estos fármacos. No es considerada tóxica para el embrión.
- Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2.
– Artemisinas y derivados: Dihidroartemisina, Artesunato, Arteméter:
Son fármacos extraídos de la planta Artemisina Annual (medicina tradicional china). Estudios realizados en China hace años, decían que era embriotóxico y teratogénico en animales. Posteriormente, la Conferencia Internacional de Standards de Harmonización confirmó esta hipótesis: producía pérdida fetal, defectos cardíacos y esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para la madre. La ventana crítica de exposición era de los días 10 al 14 en ratas: la dehidroartemisina causa una reducción en el número de células rojas
[1] Lallao D, Shingadia D, Pasvol G, Chiodini P, Christopher J, Whitty N, et al. UK malaria treatment guidelines. Journal of infection; 2007 54(1): 111-121.
circulantes (en saco vitelino), que es dosis dependiente y que lleva a una disminución de la angiogénesis. Estas células aparecen el día 10 en las ratas. Los estudios en monos no han confirmado nada de esto, y en humanos tampoco. Extrapolando los datos, el periodo sensible en seres humanos, comprendería de la semana 2 a la 6.
Las artemisinas constituyen hoy día el tratamiento de elección para la infección
por Plasmodium falcíparum en el segundo y tercer trimestre de la gestación. En casos de malaria severa se puede emplear también en el primer trimestre. La combinación arteméter + lumefantrina es segura y efectiva contra la malaria multiresistente. La primaquina no debe ser administrada durante el embarazo por el riesgo de hemólisis materna y fetal.
- Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
Malaria no complicada:• Primer trimestre:
- Primer episodio: quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7 días, preferentemente con clindamicina 5mg/kg tres veces al día durante 7 días.
- 2 o más episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina igual que el anterior o artesunato 2mg/kg por día durante 7 días con clindamicina.
• Segundo y tercer Trimestre: sea el episodio que sea, se recomienda artesunato + clindamicina igual que el anterior
- Prevención: TPI con sulfadoxina-pirimetamina en lugares donde todavía sean eficaces estos fármacos.
Malaria Severa
Para mujeres en embarazo, la primera línea debe ser cloroquina para P. vivax y los esquemas de primera línea para malaria no complicada por P. falcíparum, según la procedencia de la paciente. Si existe evidencia de resistencia a la cloroquina se recomienda administrar quinina + clindamicina en el primer trimestre del embarazo. No administrar primaquina durante el primer trimestre del embarazo. Las infecciones por P. vivax se tratan según su esquema
Tabla 1. Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la cloroquina
Malaria No Falcíparum
Fosfato de cloroquina: 10mg/ kg una vez al día durante dos días, seguida de 5mg/kg el tercer día. Para vivax resistente a cloroquina, se pueden usar amodiaquina, quinina o derivados de artemisina. La prevención se realiza con Fosfato de Cloroquina 600mg de inicio y seguida de 300mg por semana.
Se recomienda a mujeres gestantes que no viajen a zonas endémicas. En caso de que lo hagan, que sea preferiblemente una vez pasado el primer trimestre.
En caso de que decida hacerlo, el fármaco de elección es la Mefloquina (en áreas resistentes a cloroquina)
Vacunas
Van dirigidas al producto del gen VAR responsable de la unión del Plasmodium falcíparum al CSA. Su seguridad durante el embarazo no está clara[1].
- Seguimiento
Se trata del seguimiento clínico y parasitológico de los pacientes atendidos en los servicios de salud. En el contexto de la atención individual, este seguimiento tiene como objetivo garantizar el adecuado desenlace del cuadro clínico, pero además si se organiza como práctica sistemática en una red de sitios centinelas, puede constituir un complemento importante para los estudios TEC en términos de la vigilancia colectiva de este evento.En general, donde sea posible se recomienda el seguimiento sistemático de los casos tratados, como una práctica rutinaria. Los pacientes son instruidos a regresar a la unidad de salud para controles clínicos y parasitológicos los días 3, 7 y 28 del tratamiento y en cada control se evalúa la temperatura corporal, la presencia de síntomas y se realiza una gota gruesa. Si en cualquiera de las visitas de seguimiento el paciente tiene fiebre (>37.5ºC) y se documenta la presencia de parasitemia, debe considerarse que el paciente tiene un falla terapéutica y se debe proceder a administrar el esquema terapéutico correspondiente[2]
[1] Graves P, Gelband H. Vacunas para la prevención del paludismo tipo SPf66 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
[2] OPS. Guia de atención clínica de malaria 2010 (Documento actualizado de versión convenio 256/09). Disponible en: http://www.risaralda.gov.co/sitio/salud/images/stories/files/guia%20de%20atencion%20clinica%20de%20malaria%202010.pdf